Contrats de mutuelle dits "responsable" 2017

Le changement des conditions pour qu'un contrat de complémentaire santé soit dit «responsable» en a perdu plus d'un récemment ! Pas de panique, nous allons détailler toutes ses conditions, que vous pouvez également retrouver dans les articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale.

Se faire rappeler

Les contrats de mutuelle dits «responsables» :


Un contrat mutuelle est dit responsable lorsqu'il respecte un cahier des charges mis en place par le gouvernement, dont nous verrons les détails un peu plus bas. Le principal objectif est de faire en sorte que les patients deviennent responsables au niveau de leurs dépenses de santé et suivent le parcours de soin coordonné.


Sur le papier, cela signifie que certains remboursements seront interdits ou plafonnés, et que d'autres seront obligatoires. De plus, certaines garanties minimales ont été fixées ce qui permet finalement au patient d'avoir une base de remboursement certaine pour ses frais de santé quotidiens même si les plafonds seront un peu revus pour certains.


Finalement, le but de cette modification des règles pour les contrats dits "responsables" par le gouvernement est de faire baisser les prix de certains actes médicaux très coûteux pour la sécurité sociale.


Il faut savoir qu'une compagnie d'assurance n'est pas dans l'obligation de proposer des contrats responsables. De ce fait, un particulier peut souscrire à l'assurance qui lui semble être la mieux adaptée à sa situation de santé.


En revanche, les entreprises sont poussées par le gouvernement et notammentpar la loi ANI à proposer des contrats de complémentaires santé collectives dits "responsables". En effet, l'employeur aura par exemple droit à une exonération de charges sociales sur ses cotisations et ses employés pourront déduire de leur revenu imposable leur part de cotisation à la mutuelle.


Les avantages sociaux et fiscaux :


La souscription à une complémentaire santé dite responsable permet d'avoir accès à certains avantages fiscaux et sociaux.


Premièrement, il permet de rendre la part patronale de la cotisation, déductible du bénéfice imposable de l’entreprise et l'exonère de charges sociales. En revanche, certaines règles s'appliquent : une limite à 6% du Plafond Annuel de la Sécurité Sociale et à 1,5% de la rémunération annuelle brute du salarié. Le total ne peut pas dépasser 12% du Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale.


Deuxièmement, la part salariale devient déductible de l’impôt sur le revenu. Ici aussi certaines règles s'appliquent : une limite à 5% du Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale et à 2% de la rémunération annuelle brute du salarié. Le total ne peut dépasser 2% de 8 Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale, c'est à dire 2% de 8 fois le Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale.


De plus, la TSA (Taxe de Solidarité Additionnelle) est de 13,27% pour un contrat responsable alors qu'elle est de 20,27% dans le cas contraire.


Ce que doit contenir un contrat mutuelle dit «responsable» selon la loi ANI :


  • Fixer un plafonnement des dépassements d'honoraires des médecins respectant les plafonds légaux de prise en charge

  • Comprendre deux prestations de prévention par an

  • Prendre intégralement en charge le forfait hospitalier journalier, sans limitation de durée

  • Proposer une monture optique tous les deux ans plafonnée à 150€ et des verres plafonnés de 100€ à 850€ selon les corrections

  • Ne pas soumettre l'assuré à un questionnaire de santé préalable, ou lui proposer des garanties basées sur son état de santé

  • Inciter l’assuré à suivre le parcours de soins coordonnés (c'est à dire à déclarer son médecin traitant et lui faire suivre ses différentes informations médicales)


    Ce qui est «interdit de remboursement» et donc jamais pris en charge :


    • L'augmentation de la participation de l'assuré quand il consulte un médecin libéral en dehors du parcours de soins coordonnés (sans prescription de son médecin traitant). Par exemple, si l'assuré consulte un généraliste qui n'est pas son médecin traitant, la sécurité sociale ne prendra en charge que 30% au lieu de 70% et cette différence de coûts ne sera pas pris en charge par la mutuelle 

    • La participation forfaitaire de 1€ pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin

    • Les dépassements d'honoraires des médecins libéraux hors parcours de soins coordonnés, à l'exceptions des ophtalmologues, gynécologues, stomatologues et psychiatres (16-25 ans) pouvant être consultés sans prescription du médecin traitant

    • Les franchises sur les actes paramédicaux, les boîtes de médicaments et les transports en ambulance (fixés à 50€ par an).


      Les obligations de mise en place :


      Les obligations découlant de la mise en place de contrats responsables doivent s’appliquer aux contrats souscrits ou renouvelés à partir du 01/04/15.


      En revanche, pour faire la transition, les entreprises ayant signées leur contrat avant le 19/11/14 sont dans la possibilité de bénéficier des avantages sociaux et fiscaux selon les anciens critères jusqu'au 31/12/17 au plus tard.


      Après cette période de transition qui se termine donc le 31/12/17, les contrats devront tous être adaptés et conformes au nouveau cahier des charges si l'entreprise veut pouvoir bénéficier des avantages sociaux et fiscaux liés au contrat responsable.



      2017-12-27

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